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VACUNAS

Sres. Padres:
La siguiente es una encuesta que nos permitirá recabar información acerca de las posibles reacciones leves,
moderadas o graves que se relacionan con la vacunación. Si su hijo ha experimentado problemas de salud a
partir de la vacunación, por favor participe llenando y enviándonos este formulario a la siguiente dirección:

 


 

FORMULARIO A SER LLENADO POR PADRES
DENUNCIA DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LAS VACUNAS

Datos del paciente

Nombre y Apellido
Direccion Codigo Postal
Ciudad / Localidad País
Teléfono E-mail
Peso Edad Altura Sexo

Descripción del evento adverso



Fecha de comienzo Hora de comienzo

Vacuna administrada

Laboratorio Número de lote
Número de dosis previas Vía de administración
Fecha de vacunación Hora de vacunación


Mencione si existían antecedentes de trastornos neurológicos, alérgicos
o de alguna otra enfermedad crónica en su hijo con anterioridad a la vacunación.




Grupo Vacunas
E-mail:
info@librevacunacion.com.ar

Puede enviar copia de este formulario
a las siguientes direcciones de E-mail :
fgv@guti.sid.ar y inamel@anmat.sid.ar , ANMAT,

 

 

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