Mitos de la
vacunación
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Señor Profesional,

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completarlo y enviarlo por e-mail a info@librevacunacion.com.ar.
Por favor envíe una copia de esta planilla a los siguientes e-mails: seguridadvacunas@dinacei.msal.gov.ar (denuncias de efectos adversos vacunales), fgv@guti.sid.ar y inamel@anmat.sid.ar (ANMAT)
.

 

INFORME DE LAS REACCIONES PROVOCADAS POR LA VACUNACION

DATOS DEL PACIENTE
Apellido y Nombres
Fecha
Direccion Fecha nacimiento
Sexo
Peso Edad Altura


VACUNAS ADMINISTRADAS
Vacuna/s Vía Dosis Instit. o lugar aplicación
Laboratorio Número de lote Fecha Hora
Vacuna/s Vía Dosis Instit. o lugar aplicación

Laboratorio Número de lote Fecha Hora
Vacuna/s Vía Dosis Instit. o lugar aplicación
Laboratorio Número de lote Fecha Hora
Vacuna/s Vía Dosis Instit. o lugar aplicación
Laboratorio Número de lote Fecha Hora
Intervalo entre vacunación y la aparición de la reacción



SINTOMAS OBSERVADOS


Fiebre
Mayor de 40.5° C 39.0 - 40.4° C Menor de 39° C Artralgia / Artritis Vómitos y/o Diarrea

Reacción local en el sitio de inyección
Absceso infectado
Absceso estéril / nódulo / necrosis Drenaje y/o nódulo que persiste más de un mes y mide más de 2.5 cm de diámetro

Dolor severo y/o inflamación severa Si dura 4 días o más o requiere hospitalización.


Sintomas neurológicos
Miedo / Llanto persistente Inconsolable; gritos anormales no escuchados previamente
Convulsiones Pueden o no estar asociadas con fiebre

Encefalopatía Signos neurológicos focales o difusos, cambios en el nivel de conciencia con o sin convulsiones.

Meningitis y/o Encefalitis
Anestesia / Parestesia
Parálisis
Sindrome de Guillain-Barré Debilidad progresiva de más de un miembro e hipo / arreflexia.


Reacción Sistémica
Adenopatía Hipertrofia de nódulos linfáticos
Reacción alérgica Urticaria, dificultad respiratoria, edema generalizado
Sarpullido / Erupción cutánea Si dura 4 días o más, o requiere hospitalización o medicación.
Shock anafiláctico Inflamación de boca / garganta; dificultad respiratoria; shock; colapso cardiovascular o respiratorio.

Hipotonía / somnolencia excesiva Disminución / pérdida del tono muscular; palidez; disminución / perdida de conciencia;
sueño prolongado con dificultad para despertar; fallo cardíaco o respiratorio.


Misceláneas
Parotiditis Inflamación don dolor de parótida
Orquitis
Trombocitopenia
Otros efectos


Mencione si existían antecedentes de trastornos neurológicos, alérgicos o de alguna otra enfermedad
crónica en el paciente con anterioridad a la vacunación.




EVOLUCION Paciente recuperado Recuperado con secuelas Desconocido Fatal

HOSPITALIZACION SI NO Fecha de admisión Fecha de alta


DATOS DEL FIRMANTE
Fecha Dirección
Provincia / País
Teléfono E-mail

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